昨天介绍了肾衰患者的活动性病变如何逆转，限于篇幅，还留着一个问题没有谈：

　　慢性化病变，如何改善？

　　在肾衰竭患者中，有相当一部分患者是以慢性化病变为主——恶化到尿毒症的风险很大。

　　虽然基础研究和动物试验中，发现了许多逆转慢性化病变的方法，但转化到临床实践中，被证明有效的方法并不多。时至今日，肾功能不全逐步向尿毒症进展仍是大部分患者的常态，凸显了改善肾功能的紧迫性。

　　临床上常用的改善肾功能的方法包括以下几种：

　　1.仙草百痛康减轻肾损伤

　　比如冬虫夏草、丹参、大黄、川芎嗪等等。

　　冬虫夏草可以改善肾小球高滤过，减轻细胞的损伤；

　　丹参可以抑制细胞外基质增生，减轻肾小管间质损害；

　　大黄可以抑制肿瘤坏死因子，延缓肾功能衰竭的发展。

　　这些可以减轻肾脏病理损伤的中药，通过辨证和配伍进行治疗，具有改善肾功能的作用。

　　2.降压、降糖

　　高血压和高血糖是加剧肾功能下降的重要原因。若要改善肾功能，必须控制好血压和血糖。

　　血压的控制目标是130/80mmHg以下（老年人若控制有困难，可以适当放宽，有条件达标更好）。

　　糖化血红蛋白的的控制目标是7.0%以下（有条件的患者降到6.5%以下更好）

　　3.抑制「肾素-血管紧张素-醛固酮系统」

　　即RAAS系统，它即是肾性高血压的发生途径，也是导致肾脏炎症的病因之一。

　　改善措施包括3类药物：

　　1. 血管紧张素转换酶抑制剂，即普利类药物；

　　2. 血管紧张素2受体拮抗剂，即沙坦类药物；

　　3. 醛固酮受体拮抗剂，包括螺内酯、依普利酮、非奈利酮。

　　若非必要，各RAAS抑制剂之间不联用，只用一种。

　　4.钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂

　　近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂），即列净类药物，成为延缓肾功能进展的新型方法。

　　列净类药物可以降糖、排钠、减轻肾小球内压、抗肾脏纤维化，从而给肾功能带来获益。要注意的是泌尿生殖系统真菌感染。

　　虽然列净类药物与RAAS抑制剂有部分相同的作用机制，但临床试验表明，二者联用并不增加不良反应风险，且可获得更显著的肾脏保护作用。

　　5.纠正酸中毒

　　肾衰竭患者往往存在代谢性酸中毒——二氧化碳（或碳酸氢根）过低，影响恶劣，可加速肾衰竭进展。

　　缓解酸中毒的主要措施是口服碱盐，比如碳酸氢钠。

　　然而酸中毒不疼不痒，很少有外在表现，经常被临床大夫忽视，可能到尿毒症时才想到用透析解决。目前临床上处理酸中毒普遍的问题是：2-4期的患者酸中毒纠正不足，5期尿毒症时则过度依赖透析。

　　6.高维生素饮食

　　多吃水果蔬菜，一方面可以提供丰富的维生素，另一方面其中的碱盐也可以缓解酸中毒。

　　一项综合了多项研究的Meta分析结果显示：与对照组相比，多吃果蔬的分组每年缓解肾小球滤过率下降的能力＞3ml/min。

　　每年挽救3ml/min意义有多大？

　　正常人的肾小球滤过率是90ml/min以上。多吃果蔬每年延缓3ml/min，15年过去就是45ml/min——挽救了一半的肾功能（相比较启动透析时的患者，肾功能只有十分之一）。

　　7.避免肾毒性物质

　　包括但不限于：

　　部分化疗药物（如铂类药物、吉西他滨等）

　　抗菌药物（如氨基糖苷类药物、粘菌素、两性霉素B等）

　　如若必须使用，则需调整剂量，并监测肾功能。

　　其他潜在的肾毒性药物包括质子泵抑制剂、非甾体类抗炎药、碘造影剂、马兜铃酸类草药。具体可见《一句口诀记住肾毒性药物》。

　　另外，对于合并2型糖尿病的肾病患者，GLP-1受体激动剂（即肽类降糖药）是另一类可延缓肾功能进展的新型糖尿病药物。

　　总体来看，慢性肾衰竭的治疗目标，是阻止肾功能继续进展、维持肾功能稳定，做到这一点即是成功；重复肾活检显示部分患者的慢性化病变得到了逆转，并非普遍现象。