今天我们来介绍针对蛋白尿效果较好的钙调磷酸酶抑制剂。

　　在肾内科，钙调磷酸酶抑制剂基本就是指这一对兄弟：环孢素和他克莫司。它们是九十年代前后问世的新锐免疫抑制剂。

　　钙调磷酸酶抑制剂适用于哪些肾病？

　　根据最新版的2020KDIGO肾小球肾炎指南，如下肾病可选择钙调磷酸酶抑制剂作为首选方案：

　　1. 膜性肾病

　　2. 微小病变肾病（？）

　　3. 局灶节段性肾小球硬化

　　先说微小病变肾病

　　这里给微小病变打了个问号，因为对于微小病变的话，激素和钙调磷酸酶抑制剂进行比较：

　　1. 有效性，激素=钙调磷酸酶抑制剂，打平；

　　2. 价格，激素更便宜，激素胜；

　　3. 副作用，二者都增加感染风险，但钙调磷酸酶抑制剂没有外貌改变，股骨头和眼睛致残风险，钙调磷酸酶抑制剂胜。

　　二者互有胜负，难分高下，对于经济不宽裕的患者，更适合激素。激素禁忌的患者，适合钙调磷酸酶抑制剂。还有，部分年轻的少男少女们对自己的外貌非常看重，也会更倾向于钙调磷酸酶抑制剂。

　　再说膜性肾病

　　有效性，激素+环磷酰胺=钙调磷酸酶抑制剂，也是打平。

　　不过，环磷酰胺的累积量越大，不良反应风险越高，近期有生殖毒性（累积剂量10g），远期有肿瘤风险（累积剂量25g），我们不会给患者用太长时间。

　　尤其是对于有生育需求的患者，以往我们是先用两三个月环磷酰胺作为初始治疗，待到接近生殖毒性累积剂量时，改为钙调磷酸酶抑制剂，但这样多少对性腺也有伤害。如今患者若是有生育需求，我们更建议用钙调磷酸酶抑制剂作为初始治疗。

　　再说局灶节段性肾小球硬化

　　有效性，钙调磷酸酶抑制剂=单用激素。

　　对于激素无效的局灶节段性肾小球硬化患者（包括初始有效、再治无效），应用钙调磷酸酶抑制剂后一部分患者会得到缓解。

　　这是一种难度比较大的肾病，单药可能效果不好。是否要联用激素+钙调磷酸酶抑制剂，需要进一步评估病情，可以用半量激素（每天每公斤体重0.5mg）、4片、3片、2片、1片，甚至不用激素。

　　最后，提醒2点：

　　1.钙调磷酸酶抑制剂复发率较高，所以指南建议使用达到12个月后停用。其实它先减小剂量，再慢慢停，可以降低复发率，比直接停更好，不必太拘泥于指南。

　　2.对于非免疫因素导致的蛋白尿，肾活检的免疫荧光显示IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q都是阴性，以足细胞受损为主，这类患者应优先考虑钙调磷酸酶抑制剂而不是其它免疫抑制剂，因为钙调磷酸酶抑制剂有保护足细胞的作用（足细胞相当于一层栅栏，可阻挡尿蛋白漏出）。